Сообщение о случае смерти ребенка в возрасте до 17 лет включительно в стационаре, на дому, доме ребенка, в "другом месте"

Приложение N 3

Утвержден
Приказом
ФМБА России
от 25 июня 2012 г. N 166

Сообщение о случае смерти ребенка в возрасте до 17 лет включительно в стационаре, на дому, доме ребенка, в "другом месте" ¹

1. Полное наименование медицинской организации, передающей экстренное извещение.

2. Фамилия, имя, отчество ребенка.

3. Фамилия, имя, отчество матери.

4. Адрес по месту регистрации ребенка (матери).

5. Адрес фактического проживания ребенка (матери).

6. Дата и время рождения ребенка.

7. Масса и длина тела ребенка при рождении.

8. Пол (мужской, женский, неизвестно).

9. Дата и время смерти.

10. Место смерти.

11. Для стационаров (в том числе, указать досуточно (да, нет)).

12. Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) (МКБ Х).

13. Направлен на вскрытие (да, нет, место вскрытия).

14. Фамилия и должность передавшего извещение.

Источник - Приказ ФМБА России от 25.06.2012 № 166