Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для телевизионной станции или станции ОВЧ ЧМ вещания. Форма № ИД-ТВ, ОВЧ ЧМ

Приложение N 2-12 к Приложению N 2

Форма ИД-ТВ, ОВЧ ЧМ

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                              Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы возможности
использования РЭС и их электромагнитной совместимости
с действующими и планируемыми для использования
радиоэлектронными средствами для телевизионной
станции или станции ОВЧ ЧМ вещания

___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)

1.  Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с
учредительными документами)
2.  Почтовый адрес ________________________________________________________
3.  Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.  Радиослужба ___________________________________________________________
5.  Назначение РЭС ________________________________________________________
(телевизионная станция, станция ОВЧ ЧМ вещания)
6.  Место размещения передающей станции ___________________________________
(почтовый адрес, населенный пункт,
район, область, край, республика)
7.  Полоса радиочастот, МГц _______________________________________________
(полоса радиочастот для ОВЧ ЧМ вещания:
_______________________________________________________________________
66 - 74 МГц и/или 87,5 - 108 МГц, либо определенная требуемая
радиочастота; каналы для телевидения: 1 - 12 ТВК и/или 21 - 60 ТВК,
либо определенный требуемый телевизионный канал или полоса радиочастот)
8.  Географические координаты места установки антенны,  град.,  мин.,  сек.
1  _______________________________________________________________________
(с точностью до десятков угловых секунд в системе координат СК-95)
9.  Мощность передатчика, __ Вт ___________________________________________
(выходная пиковая мощность канала
изображения ТВ передатчика, средняя
мощность передатчика ОВЧ ЧМ вещания)
10. Смещение несущей частоты ______________________________________________
(для телевидения)
11. Режим работы __________________________________________________________
(для станций ОВЧ ЧМ вещания: моно, стерео)
12. Максимальный   коэффициент   усиления   передающей антенны относительно
полуволнового вибратора, дБ ___________________________________________
(указывается в соответствии с паспортом
антенны)
13. Направленность излучения антенны ______________________________________
(ненаправленная, направленная;
___________________________________________________________________________
для направленной антенны - прикладывается ее диаграмма направленности по
форме таблицы 1 ТВ, ОВЧ ЧМ)
14. Поляризация излучаемого сигнала _______________________________________
(горизонтальная, вертикальная,
комбинированная, круговая)
15. Дополнительные сведения об антенно-фидерном устройстве ________________
(отдельное
_______________________________________________________________________
или общее; для общего указывается, какие каналы, частоты подаются
на мост сложения)
16. Сведения об антенной опоре (новая или существующая) ___________________
(при размещении
_______________________________________________________________________
антенны на существующей опоре указывается владелец опоры)
17. Высота подвеса антенны над поверхностью Земли, м ______________________
(указывается высота до центра
излучения передающей антенны
(фазового центра))
18. Высота основания антенной опоры над уровнем моря, м ___________________
19. Способ подачи программы на передающую станцию _________________________
(через ИСЗ, РРЛ, кабель,
эфир)
20. Дополнительные   сведения при подаче программы на передающую станцию по
эфиру:
20.1. Канал (частота) подачи программы ________________________________
20.2. Пункт установки станции   подачи   программы и его географические
координаты, град., мин. _______________________________________________
21. Передаваемая/планируемая к передаче программа _________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение:   диаграмма  направленности  передающей  антенны (таблица 1 ТВ,
ОВЧ ЧМ) на __ л. в __ экз.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)