Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для радиомаяка. Форма № 1-ИД-М

Приложение N 2-7 к Приложению N 2

Форма 1-ИД-М

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                              Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы
возможности использования РЭС и их электромагнитной
совместимости с действующими и планируемыми
для использования радиоэлектронными
средствами для радиомаяка

___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)

1.  Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с
учредительными документами)
2.  Почтовый адрес ________________________________________________________
3.  Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.  Радиослужба ___________________________________________________________
5.  Назначение радиомаяка _________________________________________________
6.  Принадлежность радиомаяка _____________________________________________
(адрес с указанием области, края, республики)
7.  Место установки радиомаяка ____________________________________________
(адрес с указанием области, края,
республики)
8.  Географические координаты, град., мин., сек.  1  ______________________
(с точностью до угловой
секунды с указанием
используемой системы
координат: СК-95)
9.  Наименование РЭС с указанием фирмы-изготовителя и заводского номера РЭС
_______________________________________________________________________
10. Наименование   технического   стандарта    (протокола)    используемого
оборудования __________________________________________________________
(заполняется при наличии такового)
11. Полосы радиочастот, МГц _______________________________________________
(согласно решению ГКРЧ)
12. Время работы __________________________________________________________
(круглосуточно, дневные, ночные часы)
13. Позывной  сигнал  и  категория  любительской  радиостанции -  владельца
радиомаяка ____________________________________________________________
14. Технические характеристики радиомаяка:
14.1. Мощность передатчика (Вт) _______________________________________
14.2. Частота передачи (МГц) __________________________________________
14.3. Класс излучения _________________________________________________
14.4. Тип антенны _____________________________________________________
14.5. Коэффициент усиления антенны ____________________________________
14.6. Высота подвеса фазового центра антенны над уровнем Земли (м) ____
14.7. Высота подвеса фазового центра антенны над уровнем моря (м) _____

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение: 1. К  исходным   данным   прилагается   выкопировка   карты
масштаба 1:200000  или  крупнее, с  обозначением   места
размещения РЭС в виде перекрестия.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)
М.П.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)