Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для РЭС КВ диапазона, береговых РЭС КВ и УКВ диапазона. Форма № 1-ИД-ФС

Приложение N 2-6 к Приложению N 2

Форма 1-ИД-ФС

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                              Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы возможности
использования РЭС и их электромагнитной совместимости
с действующими и планируемыми для использования
радиоэлектронными средствами для РЭС КВ диапазона,
береговых РЭС КВ и УКВ диапазона

___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)

1.  Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с
учредительными документами)
2.  Почтовый адрес ________________________________________________________
3.  Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.  Радиослужба ___________________________________________________________
5.  Категория сети ________________________________________________________
(сеть связи общего пользования, выделенная сеть
и технологическая сеть)
6.  Назначение сети _______________________________________________________
(передача данных и др.)
7.  Район построения сети _________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край,
республика)
8.  Наименование РЭС ______________________________________________________
9.  Схема построения сети _________________________________________________
(радиальная, радиально-зоновая, линейная и др.)
10. Наименование    технического    стандарта   (протокола)   используемого
оборудования __________________________________________________________
(заполняется при наличии такового)
11. Планируемая емкость сети (пропускная способность) _____________________
12. Полосы радиочастот, __ Гц _____________________________________________
13. Количество запрашиваемых частот _______________________________________
14. Классы РЭС, применяемых в сети ________________________________________
(базовые станции, ретрансляторы,
_______________________________________________________________________
абонентские радиостанции (мобильные, носимые, стационарные) и т.п.)
15. Время работы __________________________________________________________
(круглосуточно, дневные, ночные часы)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК ______ ИНН/КПП _____________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________
Тип казначейства, название, область, ИНН
___________________________________________________________________________
(заполняется при оплате работ казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение:    1.  Схема   радиосвязи   с   указанием   корреспондентов   и
расстояний между  ними  в  километрах  на  ___  л. 2. Проект
частотно-территориального плана РЭС на ___ л. 3. Технические
данные РЭС на ___ л.
2. К исходным данным прилагается выкопировка карты  масштаба
1:200000 или крупнее, с обозначением места размещения РЭС  в
виде перекрестия. Для перевозимых РЭС выкопировка  карты  не
прилагается.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечание: Исходные данные представляются в 1 экземпляре.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)