Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования заявленных РЭС сухопутной подвижной радиослужбы и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами. Форма № ИД-СПС

Приложение N 2-5 к Приложению N 2 (в ред. Решения ГКРЧ при Минкомсвязи России от 11.12.2013 N 13-22-07)

Форма ИД-СПС

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                              Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы возможности
использования заявленных РЭС сухопутной подвижной радиослужбы
и их электромагнитной совместимости с действующими
и планируемыми для использования
радиоэлектронными средствами

___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименования юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)

1.  Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с
учредительными документами)
2.  Почтовый адрес ________________________________________________________
3.  Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.  Радиослужба ___________________________________________________________
5.  Категория сети ________________________________________________________
(сеть связи общего пользования, выделенная сеть,
технологическая сеть)
6.  Назначение сети _______________________________________________________
(радиосвязь, персональный радиовызов, передача данных)
7.  Территория ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
8.  Наименование   технического   стандарта    (протокола)    используемого
оборудования __________________________________________________________
(заполняется при наличии такового)
9.  Основание для запроса радиочастот _____________________________________
(номер и дата решения ГКРЧ, срок
действия решения ГКРЧ)
10. Схема построения сети _________________________________________________
(радиальная, радиально-зоновая, сотовая,
линейная и др.)
11. Планируемая емкость сети (число абонентов) ____________________________
12. Полосы радиочастот, МГц _______________________________________________
(согласно решению ГКРЧ)
13. Требуемый дуплексный разнос, __ Гц ____________________________________
14. Количество запрашиваемых частот _______________________________________
(дуплексных пар, симплексных
радиочастот, одночастотного дуплекса
и т.п.)
15. Классы (типы) РЭС, применяемых в сети _________________________________
(базовые станции, ретрансляторы,
_______________________________________________________________________
абонентские радиостанции (стационарные, возимые, носимые)
и их наименования (шифры))

Банковские реквизиты:

ИНН __________________________________ КПП ________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК ____________________________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение:    1. Копия   карты   масштаба   1:200000   или   крупнее,   с
указанием   мест   размещения    и    планируемых    зон
обслуживания базовых  станций  (ретрансляторов)  и  мест
установки абонентских стационарных радиостанций на __ л.
(кроме сетей сотовой подвижной радиосвязи).
2. Проект частотно-территориального  плана  РЭС  (сети)  на
__ л.
3. Технические данные РЭС (на каждый тип РЭС) на __ л.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечание: Исходные данные представляются в 1 экземпляре.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)