Заявление о выдаче (замене, выдаче дубликата) личной карточки охранника

Приложение N 5 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче лиц на частную охранную деятельность

                                    Начальнику
(наименование подразделения
по лицензионно-разрешительной работе)
(специальное звание, фамилия, инициалы)

От генерального директора
ООО ЧОО "      "
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (замене, выдаче дубликата) личной
карточки охранника

Прошу  Вас выдать (заменить) личную карточку (дубликат личной карточки)
охранника гражданину (гражданам)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принятому (принятым) на работу в организацию на должность охранника.

Приложение: выписка из  приказа о принятии гражданина на должность частного
охранника;
фотография частного охранника размером 3 x 4.

Примечание:  При  изменении  фамилии, имени  или  отчества  охранника  либо
приведения   личной  карточки  в  негодное  состояние  к  вышеперечисленным
документам   прилагаются   копии   документов,   подтверждающих   указанные
изменения, либо пришедшая в негодность карточка.

"__" ________ 20   г.        _____________________________
М.П.      Подпись        Ф.И.О.

Источник - Приказ МВД России от 29.09.2011 № 1039 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)