Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии, выдачи дубликата (копии) лицензии на осуществление частной охранной деятельности

Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензии на частную охранную деятельность

                                          Начальнику ______________________
(наименование органа
______________________
внутренних дел)
______________________
от         ______________________
(Ф.И.О.)
______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (продлении срока действия) лицензии,
выдачи дубликата (копии) лицензии на частную
охранную деятельность

Прошу  Вас выдать (продлить срок действия) лицензию(и), выдать дубликат
(копию) лицензии на осуществление частной охранной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается организационно-правовая форма, полное и (в случае,
если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица и место его нахождения,
номер контактного телефона)

Сведения  о намерении использовать технические и иные средства, оружие,
специальные средства и потребность в них __________________________________
___________________________________________________________________________
на осуществление следующих видов охранных услуг

---------------------------------------------------------------------------
¦  1  ¦Защита жизни и здоровья граждан                          ¦         ¦
+-----+---------------------------------------------------------+---------+
¦  2  ¦Охрана объектов и (или) имущества (в том  числе  при  его¦         ¦
¦     ¦транспортировке),   находящихся   в   собственности,   во¦         ¦
¦     ¦владении,   в   пользовании,    хозяйственном    ведении,¦         ¦
¦     ¦оперативном управлении или доверительном  управлении,  за¦         ¦
¦     ¦исключением объектов и (или)  имущества,  предусмотренных¦         ¦
¦     ¦пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации "О¦         ¦
¦     ¦частной детективной и охранной деятельности в  Российской¦         ¦
¦     ¦Федерации"                                               ¦         ¦
+-----+---------------------------------------------------------+---------+
¦  3  ¦Охрана  объектов  и  (или)  имущества   на   объектах   с¦         ¦
¦     ¦осуществлением  работ  по   проектированию,   монтажу   и¦         ¦
¦     ¦эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны¦         ¦
¦     ¦и (или) с  принятием  соответствующих мер реагирования на¦         ¦
¦     ¦их сигнальную информацию                                 ¦         ¦
+-----+---------------------------------------------------------+---------+
¦  4  ¦Консультирование и подготовка  рекомендаций  клиентам  по¦         ¦
¦     ¦вопросам    правомерной    защиты    от    противоправных¦         ¦
¦     ¦посягательств                                            ¦         ¦
+-----+---------------------------------------------------------+---------+
¦  5  ¦Обеспечение  порядка   в   местах   проведения   массовых¦         ¦
¦     ¦мероприятий                                              ¦         ¦
+-----+---------------------------------------------------------+---------+
¦  6  ¦Обеспечение внутриобъектового и  пропускного  режимов  на¦         ¦
¦     ¦объектах,  за   исключением   объектов,   предусмотренных¦         ¦
¦     ¦пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации "О¦         ¦
¦     ¦частной детективной и охранной деятельности в  Российской¦         ¦
¦     ¦Федерации"                                               ¦         ¦
+-----+---------------------------------------------------------+---------+
¦  7  ¦Охрана объектов и (или) имущества,  а  также  обеспечение¦         ¦
¦     ¦внутриобъектового  и  пропускного  режимов  на  объектах,¦         ¦
¦     ¦которые имеют особо важное значение для обеспечения      ¦         ¦
¦     ¦жизнедеятельности и безопасности государства и населения ¦         ¦
------+---------------------------------------------------------+----------

В  правой  графе  подписью  заявителя подтверждается  выбор конкретного
вида услуг.

Форма получения лицензии:   ___________________________________________
на личном приеме, по почте,
в электронном виде

Приложение: на ____________ листах.

Руководитель                                          _____________________
(Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г.

На  обработку  персональных данных в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен.

_____________________
(Ф.И.О.)

Источник - Приказ МВД России от 29.09.2011 № 1039 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)