Заявление о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для оказания гуманитарной помощи

(содействия) или помощи при чрезвычайных
ситуациях, утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 октября 2011 г. N 1218н

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввоз
на территорию Российской Федерации лекарственных
препаратов, предназначенных для оказания гуманитарной
помощи (содействия) или помощи
при чрезвычайных ситуациях

Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации-заявителя;
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя - физического лица)
Юридический адрес (место жительства) ______________________________________
Просим  разрешить ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных
препаратов, предназначенных для
__________________________________________________________________________.
(оказания гуманитарной помощи (содействия); оказания помощи
при чрезвычайных ситуациях)
Разрешение на ввоз необходимо для представления в _________________________
_______________________________________.
(наименование таможенного органа)

К  настоящему  заявлению  прилагаются документы согласно перечню  1  на
___ листах.

Руководитель
организации-заявителя
(заявитель - физическое лицо) ______________________   ____________________
(подпись) (М.П.)            (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
(для организации-заявителя)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.10.2011 № 1218н