Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения). Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
--------------- Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦ ----------- --------------- Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами: ------------------------------------------------------------------ ¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦ ¦ ГАЛКИН ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦ ЛЕВ ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦ ЮРЬЕВИЧ ¦ ¦Отчество ------------------------- ¦ ¦ "М" ¦ ¦Пол --- (м/ж) ¦ ¦ 10 МАРТА 1961 ¦ ¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ МОСКВА ¦ ¦ город (село, дер., ...) ------------------------------- ¦ ¦ район _______________________________ ¦ ¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦ ¦ страна _______________________________ ¦ ¦Данные, действительные в настоящее время (указать только ¦ ¦изменившиеся данные) ¦ ¦Фамилия _________________________ ¦ ¦Имя _________________________ ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦ ¦ район _______________________________ ¦ ¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦ ¦ страна _______________________________ ¦ ¦Гражданство _______________________________ ¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ¦ ¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦ ¦регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ¦ ¦ ------------------------------------------------ ¦ ¦ Д 20, КВ 12 ¦ ¦ ------------------------------------------------ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦ 3-61-90 ¦ ¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ПАСПОРТ ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ XII-МЮ 601275 ¦ ¦Серия, номер ------------- ------ ¦ ¦ 20 ИЮНЯ 1996 ¦ ¦Дата выдачи "--" --------- ---- года ¦ ¦ 36 ОМ г МОСКВЫ ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 12 АВГУСТА 1997 ГАЛКИН "--" ------- ---- года застрахованного лица ------ Заполняется страхователем (работодателем). ------------------------------------------------------------------ ¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦ ¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦ ¦___-___-___ __, на основании которого сведения о его стаже и¦ ¦заработке представлялись/будут представлены в ПФР. ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦ ¦Наименование должности ¦ ¦руководителя Подпись Расшифровка подписи ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ------------------------------------------------------------------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта на территории Ленинского муниципального района Московской области
- Заявление о выдаче копии лицензии (о прекращении действия лицензии, о выдаче дубликата лицензии) на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (образец)
- Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы в связи с увеличением количества, изменением места нахождения территориально обособленных объектов (для юридического лица)
- Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)
- Заявление о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)
