Заявление о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)

Приложение 1 к Регламенту подготовки и выдачи согласований заявлений о выдаче лицензий на розничную продажу алкогольной продукции и (или) приложений к лицензии по форме, установленной Правительством Москвы

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
(для юридического лица)

Заявитель ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство  о   государственной      регистрации   в   качестве
юридического лица:
серия _________ N ______________ от __________ выдано ____________
__________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица _____________
_________________________________________________________________,
телефон __________, факс ___________, электронная почта __________
Расчетный счет N _______________ в отделении _____________________
___________________________ банка, БИК ___________________________
Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________
Состоит на налоговом учете в _________________, ИНН ______________
Заявитель в лице _________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит   выдать  лицензию   на  осуществление  розничной   продажи
алкогольной   продукции   на объекте в соответствии  с заявлениями
о выдаче приложения к лицензии N _________________________________
на срок __________________________ начиная с _____________________
С  порядком  лицензирования,  а также с лицензионными требованиями
и условиями,  установленными законодательными и иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации и города  Москвы, соблюдение
которых    обязательно   при    осуществлении   указанного    вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

_________________  _________________  ____________________________
(должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)
____________________________
(дата)
М.П.                                  N __________________________
от _________________________

Источник - Распоряжение префекта Зеленоградского АО г. Москвы от 16.03.2007 № 234-РП