Заявление о выдаче копии лицензии (о прекращении действия лицензии, о выдаче дубликата лицензии) на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (образец)

Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункты 28, 29)

Образец

Дата _____________________             ____________________________________
(наименование органа лицензирования)

Регистрационный N ________

ЗАЯВЛЕНИЕ

---------------------------------------------------------------------------
¦                           ---    ¦                                   ---¦
¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦    ¦3. О прекращении действия лицензии ¦ ¦¦
¦                           ---    ¦                                   ---¦
¦                               ---¦                                      ¦
¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦¦                                      ¦
¦                               ---¦                                      ¦
-----------------------------------+---------------------------------------
(нужное отметить)

---------------------------------------------------------------------------------
¦4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии _____________            ¦
¦_______________________________________________________________                ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦5. Полное наименование юридического лица с  ¦                                  ¦
¦указанием организационно-правовой           ¦                                  ¦
¦формы/паспортные данные индивидуального     ¦                                  ¦
¦предпринимателя                             ¦                                  ¦
+--------------------------------------------+----------------------------------+
¦6. Юридический адрес/место регистрации      ¦                                  ¦
¦индивидуального предпринимателя (в т.ч.     ¦                                  ¦
¦адреса филиалов, представительств,          ¦                                  ¦
¦обособленных мест)                          ¦                                  ¦
+--------------------------------------------+----------------------------------+
¦7. ИНН                                      ¦                                  ¦
+--------------------------------------------+----------------------------------+
¦8. В случае выдачи дубликата лицензии -     ¦                                  ¦
¦реквизиты документа, подтверждающего факт   ¦                                  ¦
¦уплаты государственной пошлины, либо иные   ¦                                  ¦
¦сведения, подтверждающие факт уплаты        ¦                                  ¦
¦государственной пошлины                     ¦                                  ¦
---------------------------------------------+-----------------------------------

Приложение на ____ листах.

Подлинность   и  достоверность   информации,   содержащейся   в   настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________  _________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.              М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 150