Заявление о выдаче дубликата аттестата аккредитации оператора технического осмотра

                                В профессиональное объединение страховщиков
___________________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя)
адрес: ___________________________________,
телефон: ____________, факс: _____________,
электронный адрес: ________________________

Заявление
о выдаче дубликата аттестата аккредитации
оператора технического осмотра

Заявитель - ___________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, место
___________________________________________________________________________
его нахождения в соответствии с учредительными документами, ОГРН, данные
___________________________________________________________________________
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
__________________________________________________________________________.
в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием госоргана)

Руководитель Заявителя - _____________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Вариант для индивидуального предпринимателя:
Заявитель - ___________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место
___________________________________________________________________________
его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРИП,
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП
__________________________________________________________________________.
в Единый государственный реестр ИП, с указанием госоргана)

"___"__________ ____ г. _______________________________________________
(наименование органа, выдавшего аттестат)
заявителю  был выдан  аттестат аккредитации  в сфере  технического  осмотра
N _____.
"___"__________ ____ г. данный аттестат был утрачен (или: испорчен) при
следующих обстоятельствах __________________________________________.
На  основании   вышеизложенного   и  в  соответствии  с  п.  53  Правил
аккредитации   операторов   технического   осмотра,  утвержденных  Приказом
Минэкономразвития РФ от 28.11.2011 N 697, просьба выдать дубликат аттестата
аккредитации  оператора  технического  осмотра  от "___"___________ ____ г.
N _________ в связи с его утратой (или: порчей).

Приложение:
1. Документы подтверждающие утрату (или: порчу) аттестата.

"___"__________ ____ г.

_______________  _____________  _______________________________________
(должность)      (подпись)                   (Ф.И.О.)
М.П.