Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта в городском округе Дубна Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту по предоставлению муниципальных услуг "Подготовка и выдача разрешений на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства"

                                            Заместителю главы администрации
г. Дубны
_______________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
(полное наименование организации
- для юр. лиц)
адрес: ________________________
(индекс) (город)
_______________________________
(улица, дом, квартира)
телефон _______________________
(номер контактного
телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________________________
Адрес объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

Дата "______" ____________ 20___ г.            ____________________________
(подпись)

Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 01.11.2011 № 761-ПГ