Заявление о неисполнении обязательств банка, действующего на территории Республики Крым и (или) на территории города федерального значения Севастополя, возникших из действий его обособленного структурного подразделения

Приложение 1 к Приказу Банка России от 4 апреля 2014 года N ОД-561

                                          _________________________________
(наименование территориального
учреждения Банка России, адрес)

Заявление
о неисполнении обязательств банка, действующего
на территории Республики Крым и (или) на территории
города федерального значения Севастополя, возникших
из действий его обособленного структурного подразделения  1 

Полное наименование банка Наименование обособленного структурного подразделения, адрес места нахождения Вид неисполненного обязательства Общий размер обязательства по договору (в рублях или в иностранной валюте) Размер неисполненного обязательства (в рублях или в иностранной валюте) Дата и номер договора по неисполненному обязательству, срок его действия

    Приложение: документы, доказывающие наличие обязательств, на ___ л.;
документы, доказывающие  факты  неисполнения,  обязательств
на ___ л.

для физического лица:

___________________   ______________   ____________________________________
(дата)             (подпись)        (имя, отчество (если имеется)
фамилия полностью, данные паспорта
или иного документа, удостоверяющего
личность, адрес места регистрации
и адрес фактического места
жительства, номер контактного
телефона)

для юридического лица:

________ _______________________ ___________ ______________________________
(дата)   (инициалы и фамилия     (подпись)      (полное наименование
руководителя)                          заявителя, его
(инициалы и фамилия                    регистрационный номер,
руководителя                      присвоенный уполномоченным
юридического лица,                   государственным органом,
осуществляющего                      адрес места нахождения,
функции руководителя                  номера телефона и факса)
заявителя)

Источник - Приказ Банка России от 04.04.2014 № ОД-561