Заявление о нарушении оператором технического осмотра требований аккредитации и (или) правил проведения технического осмотра

-------------------------------      ______________________________________
¦ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО   ¦             (наименование профессионального
¦                             ¦                   объединения страховщиков)
¦N ____________               ¦      адрес: _______________________________
¦                             ¦
¦"__"__________ ____ г.       ¦      от ___________________________________
¦                             ¦          (Ф.И.О.; наименование юридического
¦Подпись ____________________ ¦         лица; наименование государственного
-------------------------------                 органа; наименование органа
местного самоуправления)
адрес: _______________________________

Заявление
о нарушении оператором технического осмотра требований
аккредитации и (или) правил проведения технического осмотра

"___"__________ ____ г. ___________________________________ обратился в
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
пункт технического осмотра _______________________________________________,
(наименование оператора технического осмотра)
расположенный по адресу _______________________________, в целях проведения
технического осмотра транспортного средства _______________ государственный
регистрационный номер _______________.
В  процессе  проведения  технического  осмотра  оператором технического
осмотра  были  нарушены  требования  аккредитации  и/или правила проведения
технического  осмотра,  а  именно  ___________________________________, что
подтверждается _________________.
На  основании вышеизложенного и руководствуясь п. 5 ст. 22 Федерального
закона от 01.07.2011 N 170-ФЗ "О техническом осмотре транспортных средств и
о  внесении   изменений   в  отдельные   законодательные   акты  Российской
Федерации",   прошу   провести  проверку   оператора  технического  осмотра
__________________________________________________________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие обращение к данному оператору технического
осмотра.
2.   Документы,   подтверждающие   нарушения,   допущенные   оператором
технического осмотра.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)