Заявление о назначении пенсии сотруднику органов Федеральной службы безопасности

Приложение 2 к Порядку организации пенсионного обеспечения в органах федеральной службы безопасности (п. 10, 19)

(Для семьи военнослужащего)

В ____________________________
орган безопасности,

______________________________
назначающий пенсию

от ___________________________
фамилия, имя, отчество

______________________________
заявителя и его родственное

______________________________
отношение к военнослужащему

______________________________
или пенсионеру из числа
военнослужащих

проживающего по адресу _______
______________________________
с указанием района

______________________________
______________________________
телефон N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу назначить пенсию за умершего "___"_________________ 200_ г.
______________________________________________________________________
воинское звание, фамилия, имя и отчество военнослужащего

______________________________________________________________________
или пенсионера из числа военнослужащих

на следующих нетрудоспособных членов семьи: __________________________
______________________________________________________________________
указываются родственные отношения,

______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________________
и возраст членов семьи, не находятся ли они

______________________________________________________________________
на полном государственном обеспечении

Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья _____________ получала (получает)  пенсию  или   пособие
да, нет

______________________________________________________________________
где, за кого, на кого, какое время

______________________________________________________________________
и в каком размере

2.  Кроме  членов  семьи,  обратившихся за пенсией,  умерший имел
_________ других членов семьи: _______________________________________
да, нет

______________________________________________________________________
жена, дети, родители и т.д., их фамилии, имена, отчества,

______________________________________________________________________
возраст и место жительства, а если умерший состоял в другом

______________________________________________________________________
браке, то указывается, с кем, был ли расторгнут брак, когда
и где

3. Какую материальную помощь оказывал умерший своим родителям и в
течение какого времени _______________________________________
4.  Имеют  ли  родители  умершего других детей (их фамилия,  имя,
отчество, возраст, занятие, местожительство) _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Какие у родителей  имеются источники  средств  к существованию
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________

"___"___________ 200_ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято "___"_________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ___________ N _______

Подпись должностного лица _______________

"___"___________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 01.05.2003 № 302 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)