Заявление о назначении пенсии. Форма № ПЗ-1

Приложение к Временному порядку представления индивидуальных сведений о застрахованных лицах, их изменения и применения финансовых санкций к работодателям за нарушения в системе персонифицированного учета

                                                            Форма ПЗ-1

ЗАЯВЛЕНИЕ No. _____
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу Управление ПФР по городу (району) _________________________

назначить мне пенсию ________________________________________________.
(вид пенсии)

О себе сообщаю следующие данные:

----------------------------------------------------------------------
¦Фамилия                          ¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦Имя                              ¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦Отчество                         ¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦Дата рождения                    ¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦Страховой номер                  ¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦Место жительства (почтовый адрес)¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦Домашний телефон                 ¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦                 ¦Серия          ¦                                  ¦
¦                 +---------------+----------------------------------+
¦    Паспорт      ¦Номер          ¦                                  ¦
¦                 +---------------+----------------------------------+
¦                 ¦Дата выдачи    ¦                                  ¦
¦                 +---------------+----------------------------------+
¦                 ¦Кем выдан      ¦                                  ¦
+-----------------+---------------+----------------------------------+
¦Пенсия по другому основанию      ¦                                  ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦К заявлению прилагаются          ¦                                  ¦
¦документы                        ¦                                  ¦
----------------------------------+-----------------------------------

Назначенную пенсию прошу выплачивать:
а) доставляя пенсию на дом по адресу ____________________________
_____________________________________________________________________;
б) путем зачисления пенсии на счет Сбербанка в филиале No. ______
текущий счет No. ____________________________________________________.
Мне  известно,  что  в случае  получения  пенсии через банковский
счет,  обязан  с 1  по 25 декабря каждого года пройти в Управлении ПФР
перерегистрацию.
В  случае  непрохождения  перерегистрации  в установленные  сроки
выплата пенсии с 1 января следующего года автоматически переводится по
месту постоянного жительства.
Мне  известно,  что  в соответствии  со  ст.  127  Закона  РФ  "О
государственных   пенсиях  в Российской  Федерации"  пенсионер  обязан
извещать орган, выплачивающий ему пенсию, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

Подпись пенсионера ________________       Дата __________________

Источник - Приказ ОПФР по Московской области от 24.05.2000 № 84