Заявление о назначении (возобновлении) пенсии сотруднику органов Федеральной службы безопасности

Приложение 1 к Порядку организации пенсионного обеспечения в органах федеральной службы безопасности (п. 10, 19)

(Для военнослужащего)

В ____________________________
орган безопасности,

______________________________
назначающий пенсию

от ___________________________
воинское звание, фамилия,

_____________________________,
имя, отчество

проживающего по адресу _______
______________________________
с указанием района

______________________________
______________________________
телефон N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ПЕНСИИ

Прошу назначить (возобновить) мне пенсию ________________________
______________________________________________________________________
за выслугу лет, по инвалидности

О себе сообщаю следующее:
1. Родился ______________________________________________________
число, месяц и год рождения

2. Уволен с военной службы ______________________________________
дата увольнения, наименование

______________________________________________________________________
органа безопасности, воинской части

3.  Установлено  ограничение  способности к трудовой деятельности
____ степени (признан инвалидом ___ группы).
4. Денежным довольствием удовлетворен по ________________________
число, месяц, год

включительно.
5. Ранее ____________ получал (получаю) пенсию от _______________
да, нет

______________________________________________________________________
какого органа и какую, размер пенсии; если выплата

______________________________________________________________________
прекращена, то с какого времени

6. В настоящее время ___________ работаю.
да, нет
7. На моем иждивении состоят: ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________

"___"____________ 200_ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято "___"___________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ________ N ___________

Подпись должностного лица _______________

"___"___________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 01.05.2003 № 302 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)