Заявление о наличии обстоятельств, препятствующих исполнению обязанностей присяжного заседателя
______________________________________ (наименование исполнительно-распорядительного органа муниципального образования или высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. гражданина, включенного в список кандидатов в присяжные заседатели) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о наличии обстоятельств, препятствующих исполнению обязанностей присяжного заседателя Согласно извещению N _________ от "___"__________ ____ г. меня включили в список кандидатов в присяжные заседатели по _____________________________ __________________________________________________________________________. (наименование муниципального образования субъекта РФ) В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации" сообщаю о наличии обстоятельств, препятствующих исполнению обязанностей присяжного заседателя _______________________________________, (наименование муниципального образования субъекта РФ) а именно: ________________________________________________________________, (указать основание для исключения из списков кандидатов в присяжные заседатели в соответствии с п. 2 ст. 7 Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации") что подтверждается _______________________________________________________. Приложение: 1. Документы, подтверждающие наличие оснований для исключения гражданина из общего или запасного списков кандидатов в присяжные заседатели. "___"__________ ____ г. _______________/______________ (подпись)
Похожие документы
- Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации как члену семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)
- Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)
- Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты пенсионеру, не имеющему звания "Ветеран труда"
- Заявление о назначении и выплате пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет (образец заполнения)
- Заявление о назначении пенсию за выслугу лет муниципальному служащему муниципального образования городское поселение Видное Ленинского муниципального района Московской области