Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации как члену семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)

Приложение N 2 к Инструкции (п. 2)

Рекомендуемая форма заявления

                                         В ________________________________
(орган безопасности, назначающий
__________________________________
выплату ежемесячной денежной
__________________________________
компенсации)
от _______________________________
(фамилия,
_________________________________,
имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________
(с указанием района)
__________________________________
телефон N ________________________
Пенсионное дело N ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении мне ежемесячной денежной
компенсации  как  члену  семьи  военнослужащего (гражданина, призванного на
военные сборы), погибшего при исполнении обязанностей военной  службы  либо
умершего вследствие военной травмы
__________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
установленной  частями  9 и 10 статьи 3  Федерального  закона  "О  денежном
довольствии  военнослужащих  и предоставлении им отдельных выплат".
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _____________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

Сведения  о  членах семьи погибшего (умершего), также имеющих основание
для   назначения   и   выплаты  ежемесячной  денежной  компенсации  (супруг
(супруга), родители, дети):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Фамилия, имя,  ¦  Степень   ¦  Число,   ¦    Место    ¦   Место    ¦
¦   ¦    отчество     ¦  родства   ¦месяц, год ¦ жительства  ¦ получения  ¦
¦   ¦                 ¦            ¦ рождения  ¦             ¦   пенсии   ¦
+---+-----------------+------------+-----------+-------------+------------+
¦ 1 ¦                 ¦            ¦           ¦             ¦            ¦
+---+-----------------+------------+-----------+-------------+------------+
¦ 2 ¦                 ¦            ¦           ¦             ¦            ¦
----+-----------------+------------+-----------+-------------+-------------

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________

С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
В   случае   изменения   сведений,   указанных  в  представляемых  мною
документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.

Подпись заявителя ___________________

__ _____________ 20__ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ _____________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________

Примечание ________________________________________________________________

Подпись должностного лица ______________

__ _____________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ России от 08.10.2012 № 501