Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)

Приложение N 1 к Инструкции (п. 2)

Рекомендуемая форма заявления

                                         В ________________________________
(орган безопасности, назначающий
__________________________________
выплату ежемесячной денежной
__________________________________
компенсации)
от _______________________________
(фамилия,
_________________________________,
имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________
(с указанием района)
__________________________________
телефон N ________________________
Пенсионное дело N ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении мне ежемесячной денежной
компенсации  в  возмещение  вреда, причиненного здоровью вследствие военной
травмы,  установленной  частью  13 статьи 3 Федерального закона "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _____________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

С  условиями  выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
В  случае  изменения   сведений,   указанных  в   представляемых   мною
документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

__ _____________ 20__ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ _____________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________

Примечание ________________________________________________________________

Подпись должностного лица ______________

__ _____________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ России от 08.10.2012 № 501