Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии. Форма № ДСВ-1 (образец заполнения)

Форма ДСВ-1

                                         ГУ - ГУ ПФР N 3 ПО Г. МОСКВЕ И
МОСКОВСКОЙ ОБЛ.
---------------------------------------
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
В ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ЧАСТЬ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ

ИВАНОВ
Я, ------------------------------------------------------------------------
фамилия
ИВАН
---------------------------------------------------------------------------
имя
ИВАНОВИЧ
---------------------------------------------------------------------------
отчество

-------   -------   ------- -----
¦0¦9¦4¦ - ¦1¦0¦1¦ - ¦2¦6¦3¦ ¦3¦0¦
--+-+--   --+-+--   --+-+-- --+--
Страховой номер индивидуального
лицевого счета

125300, МОСКВА Г., ДОКУКИНА УЛ., Д. 150, КВ. 135
Адрес места жительства: ---------------------------------------------------
(почтовый индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
в соответствии с  подпунктом 4 пункта 1 статьи 29  Федерального  закона
"Об  обязательном   пенсионном   страховании  в  Российской  Федерации"  1
добровольно   вступаю   в   правоотношения   по  обязательному  пенсионному
страхованию  в    целях    уплаты    дополнительных    страховых    взносов
на накопительную часть трудовой пенсии.

-----              ---------
¦0¦5¦    октября   ¦2¦0¦0¦9¦
--+-+--------------+-+-+-+--                     __________________________
Дата заполнения заявления                                 Подпись

---------------------------------------------------------------------------
¦Заполняется:                        ¦Удостоверительная надпись           ¦
¦- нотариусом,                       ¦                                    ¦
¦- должностным лицом консульского    ¦                                    ¦
¦учреждения Российской Федерации;    ¦                                    ¦
¦- сотрудником органа (организации), ¦                                    ¦
¦с которым у Пенсионного фонда       ¦                                    ¦
¦Российской Федерации заключено      ¦                                    ¦
¦соглашение о взаимном удостоверении ¦                                    ¦
¦подписей                            ¦                                    ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------
¦Заполняется сотрудником территори-  ¦Заявление зарегистрировано в журнале ¦
¦ального органа Пенсионного фонда    ¦регистрации заявлений                ¦
¦Российской Федерации                ¦"__" _______ ____ г. N ______________¦
¦                                    ¦                                     ¦
¦                                    ¦_____________________________________¦
¦                                    ¦   (должность и подпись сотрудника   ¦
¦                                    ¦ территориального органа Пенсионного ¦
¦                                    ¦     фонда Российской Федерации,     ¦
¦                                    ¦   зарегистрировавшего заявление)    ¦
-------------------------------------+--------------------------------------

Источник - "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"