Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (образец)

Приложение N 1
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию, утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России
от 10 сентября 2008 г. N 476н

Образец

                           ---------
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

------------------------------------
¦ -------   -------   -------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ --+-+--   --+-+--   --+-+-+-+-+--¦
¦Регистрационный номер, присвоенный¦
¦           страхователю           ¦
------------------------------------

-------   -------
¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
В _______________________________________________________ --+-+--   --+-+--
(наименование территориального органа Пенсионного
фонда Российской Федерации и его код)

Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию

Добровольно  вступаю  в  правоотношения  по  обязательному  пенсионному
страхованию и прошу зарегистрировать меня в качестве страхователя.

I. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _________________________ Место рождения ____________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства          -------   -------   -------   -----
обязательного пенсионного страхования   ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+-+-+-+---+-+-+-+---+-+-+-+---+-+--
-------------------------                  ---------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             ИФНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                  --+-+-+--
Гражданство _______________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, район, населенный пункт (город, село,
___________________________________________________________________________
поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.))
________________________ дом ______ корпус ______ квартира ________________
Адрес прежнего места жительства _____________________ _____________________
(почтовый индекс)     (республика, край,
___________________________________________________________________________
область, округ, район, населенный пункт (город, село, поселок, др.),
___________________________________________________________________________
улица (проспект, переулок, др.))
__________________ дом __________ корпус ________ квартира ________________
Страна   постоянного   проживания   до прибытия в Российскую Федерацию (для
иностранных граждан) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для
иностранных граждан) ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Адрес   для   направления   уведомления   о    регистрации    страхователя,
добровольно  вступившего  в  правоотношения  по  обязательному  пенсионному
страхованию,   в   территориальном   органе  Пенсионного  фонда  Российской
Федерации   (указывается   лицами,  находящимися  за  пределами  территории
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номера телефонов: ____________________ и ___________________
(домашний)            (служебный)

II. Основания постановки на учет
в качестве страхователя  1

---
Гражданин Российской Федерации, работающий за пределами территории  ¦ ¦
Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов за себя _ _  ---

Физическое  лицо  в  целях  уплаты  страховых  взносов  за  другое
физическое  лицо,  за  которое  не осуществляется уплата страховых  ---
взносов  страхователем  в  соответствии  с Федеральным законом "Об  ¦ ¦
обязательном пенсионном страховании в Российской  Федерации" _ _ _  ---

Индивидуальный  предприниматель,  осуществляющий  уплату страховых
взносов  в виде фиксированного платежа на финансирование страховой  ---
и  накопительной частей трудовой пенсии в части, превышающей сумму  ¦ ¦
установленного минимального размера фиксированного платежа _ _ _ _  ---

Нотариус,  занимающийся  частной  практикой, осуществляющий уплату
страховых  взносов в виде фиксированного платежа на финансирование
страховой   и   накопительной  частей  трудовой  пенсии  в  части,  ---
превышающей     сумму    установленного    минимального    размера  ¦ ¦
фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  ---

Частный  детектив,  осуществляющий уплату страховых взносов в виде
фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной  ---
частей  трудовой  пенсии в части, превышающей сумму установленного  ¦ ¦
минимального размера  фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  ---

Адвокат,   осуществляющий   уплату   страховых   взносов   в  виде
фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной  ---
частей  трудовой  пенсии в части, превышающей сумму установленного  ¦ ¦
минимального размера  фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  ---

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий уплату
страховых  взносов в виде фиксированного платежа на финансирование
страховой   и   накопительной  частей  трудовой  пенсии  в  части,  ---
превышающей     сумму    установленного    минимального    размера  ¦ ¦
фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  ---

Физическое   лицо  в  целях  уплаты  страховых  взносов  за  себя,
постоянно   или  временно  проживающее  на  территории  Российской
Федерации,  на которое не распространяется обязательное пенсионное  ---
страхование  в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном  ¦ ¦
пенсионном страховании в Российской Федерации" _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  ---

III. Сведения о правоустанавливающем документе

1. Вид документа  1 :

---
¦ ¦ свидетельство    о    государственной    регистрации   предпринимателя,
--- осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица
---
¦ ¦ документ  о  государственной  регистрации  крестьянского  (фермерского)
--- хозяйства, осуществленной после 1 января 1995 года
---
¦ ¦ лицензия на осуществление определенного вида деятельности
---
--- документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской
¦ ¦ Федерации,  либо документ, подтверждающий факт приглашения на работу за
--- пределы территории Российской Федерации
_______________________________________________________________________
(наименование документа)
---
¦ ¦ иной документ _________________________________________________________
---                              (наименование документа)

--------------------------------
1  Нужный пункт отметить знаком "V".

2.  Сведения  о государственной регистрации (выдаче лицензии или  иного
правоустанавливающего документа):

наименование  регистрирующего  органа,    осуществившего    государственную
регистрацию,  или  органа, выдавшего лицензию или иной правоустанавливающий
документ __________________________________________________________________
регистрационный номер документа ________________ дата регистрации документа
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа ___________________________________
(число, месяц, год или "бессрочно")
дата  заключения  трудового договора (контракта) на работу   за   пределами
территории Российской Федерации ___________________________________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия трудового договора (контракта) на работу   за
пределами территории Российской Федерации _________________________________
(число, месяц, год)

IV. Сведения о деятельности заявителя

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование вида деятельности¦Адрес места осуществления деятельности¦
¦п/п+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦                (из правоустанавливающего документа)                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦                              ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦                              ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦                              ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦                              ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦                              ¦                                      ¦
----+------------------------------+---------------------------------------

V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется
уплата страховых взносов

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый индекс,
___________________________________________________________________________
республика, край, область, округ, район, населенный пункт (город, село,
___________________________________________________________________________
поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.), дом, корпус, квартира)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________:
(вид документа)
серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" ____________ ____ г.
кем выдан _________________________________________________________________

-------   -------   -------   -----
Страховой номер индивидуального         ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
лицевого счета (при наличии)            --+-+--   --+-+--   --+-+--   --+--

VI. Сведения об уплате страховых взносов

Страховые  взносы  на  обязательное пенсионное страхование уплачиваются
страхователем в виде фиксированного платежа.

Размер  фиксированного  платежа: ______________ рублей в месяц, в том числе
на финансирование страховой части трудовой пенсии: ________ рублей в месяц,
на  финансирование  накопительной части трудовой пенсии: _________ рублей в
месяц.

Подпись заявителя _______________           Дата ______________________
(число, месяц, год)

VII. Отметка о регистрации страхователя

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе _____________________
(число, месяц, год
___________________________________________________________________________
выдачи свидетельства, наименование налогового органа, выдавшего
свидетельство)

Дата регистрации в Пенсионном
фонде Российской Федерации:   ________ __________ _________________________
(число,   (подпись)  (ф.и.о. уполномоченного
месяц,                лица территориального
год)               органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Дата   выдачи   уведомления  о  регистрации    страхователя,    добровольно
вступившего  в  правоотношения  по обязательному пенсионному страхованию, в
территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации:
___________________ _________ _____________________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (ф.и.о. уполномоченного лица территориального
органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 10.09.2008 № 476н