Заявление о добровольном страховании многолетних насаждений
Приложение 2
к Правилам добровольного страхования
сельскохозяйственных культур и
многолетних насаждений, принадлежащих
сельскохозяйственным товаропроизводителям
В ________________________________ Форма N ___________ (название страховой организации) (заполняется в двух __________________________________ экземплярах) ___________________________ района (лицевая сторона) __________________________________ (области, края, республики) I. ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ МНОГОЛЕТНИХ НАСАЖДЕНИЙ (ДЕРЕВЬЕВ, КУСТОВ) __________________________________________________________________ (наименование хозяйства, его адрес и банковские реквизиты) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ просит заключить на условиях, предусмотренных правилами Российской государственной страховой компании от "__" _____________ 199___ г. No. __________, договор добровольного страхования многолетних насаждений на срок _________________ год. ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Наименование групп многолетних ¦Пло- ¦ Стоимость ¦ Износ, ¦ ¦п/п¦насаждений (семечковые, косточ- ¦щадь,¦(страховая ¦тыс. руб.¦ ¦ ¦ковые, виноградники и т.д.) ¦га ¦ сумма), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тыс. руб. ¦ ¦ +---+--------------------------------+-----+-----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+--------------------------------+-----+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+-----+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+-----+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+-----+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------------------+-----+-----------+----------
1 Молодые насаждения указываются отдельно по годам посадки.
Условия страхования нам известны.
Руководитель (владелец) хозяйства _____________________ (подпись) Главный бухгалтер _____________________ (подпись) М.П. "__" _____________ 199___ г.
(оборотная сторона)
II. РАСЧЕТ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УПЛАТЕ
-------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименова-¦Стоимость ¦Процент, ¦Ставка¦ Исчислено ¦Взносы, подлежащие¦Сумма ¦ ¦п/п¦ние групп ¦многолет- ¦в котором¦взноса¦ страховых ¦ возврату (льгота)¦стра- ¦ ¦ ¦многолет- ¦них насаж-¦многолет-¦в про-¦ взносов, ¦ хозяйству ¦ховых ¦ ¦ ¦них насаж-¦дений за ¦ние наса-¦центах¦ руб. +------------------+взно- ¦ ¦ ¦дений (се-¦вычетом ¦ждения ¦ ¦(гр. 3 x гр. 4)¦ %¦ сумма, руб. ¦сов ¦ ¦ ¦мечковые, ¦износа ¦принима- ¦ ¦---------------¦ ¦(гр. 6 x гр. 7)¦к уп- ¦ ¦ ¦косточко- ¦(страховая¦ются на ¦ ¦ 100 ¦ ¦---------------¦лате, ¦ ¦ ¦вые, вино-¦сумма), ¦страхова-¦ ¦ ¦ ¦ 100 ¦руб. ¦ ¦ ¦градники и¦тыс. руб. ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гр. 6¦ ¦ ¦т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 8)¦ +---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+ ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------- Страховые взносы должны быть внесены наличными деньгами или перечислены платежным поручением на наш счет No. _________________ (название __________________________________________________________________ кредитного учреждения и его адрес) Первый срок ________________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г. Последний срок _____________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г. Руководитель страховой организации ______________ (подпись) Главный бухгалтер ______________ (подпись) "__" ___________ 199__ г. Второй экземпляр заявления о страховании получил _________________ (должность и фамилия ____________________________ "__" ________ 199__ г. ______________ лица, получившего заявление) (подпись) ----------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Номер ¦Сумма¦Страховое свидетельство (полис) N _____ ¦уплаты¦платежного ¦ руб.¦выдано "__" _______ 199__ г. ¦ ¦ поручения ¦ ¦Срок действия договора ¦ ¦(квитанции)¦ ¦с "__" _______ 199__ г. -------+-----------+------по "__" ______ 199__ г. Расчет закончен "__" _______ 199__ г. Руководитель страховой организации (подпись) Главный бухгалтер Главный бухгалтер (подпись) (подпись) "__" _______ 199__ г. М.П.
В случае неполной уплаты взносов к последнему сроку уплаты страховое возмещение при гибели многолетних насаждений выплачивается в таком проценте от установленного размера выплаты, какой процент составляет вся сумма внесенных взносов к общей их сумме, подлежащей уплате в целом по договору страхования.
Руководитель страховой организации (подпись) Страховое свидетельство (полис) получил: _________________________ (должность и фамилия __________________________________________________ лица, получившего страховое свидетельство (полис)) "__" _________ 199__ г. (подпись)
Источник - Правила Росгосстраха от 27.07.1994 № 21
Похожие документы
- Заявление о добровольном страховании урожая сельскохозяйственных культур и урожая многолетних насаждений
- Заявление о денежных дотациях детям из неполных семей (одиноких матерей) в Мытищинском муниципальном районе Московской области
- Заявление о декларировании товаров в упрощенном порядке организации-получателя (организации-отправителя) научных или коммерческих образцов, временно ввозимых в Российскую Федерацию (временно вывозимых из Российской Федерации за пределы таможенной территории Таможенного союза)
- Заявление о даче согласия на передачу прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу
- Заявление о даче согласия на предоставление государственной или муниципальной преференции
