Талон-корешок. Талон-уведомление о принятии заявления о преступлении, об административном правонарушении и о происшествии в территориальном органе МВД России

Приложение N 6 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации предоставления государственной услуги по приему, регистрации и разрешению в территориальных органах Министерства внутренних дел Российской Федерации заявлений, сообщений и иной информации

о преступлениях, об административных
правонарушениях, о происшествиях

------------------------------------  -------------------------------------
¦          ТАЛОН-КОРЕШОК           ¦  ¦        ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ          ¦
¦                                  ¦  ¦                                   ¦
¦          N ___________           ¦  ¦          N ___________            ¦
¦                                  ¦  ¦                                   ¦
¦Заявление принято от              ¦  ¦Заявление принято                  ¦
¦__________________________________¦  ¦                                   ¦
¦__________________________________¦  ¦___________________________________¦
¦  (инициалы, фамилия заявителя,   ¦  ¦        (специальное звание        ¦
¦ наименование учреждения, телефон)¦  ¦     оперативного дежурного по     ¦
¦                                  ¦  ¦      территориальному органу      ¦
¦                                  ¦  ¦    Министерства внутренних дел    ¦
¦Краткое содержание _______________¦  ¦   Российской Федерации, Ф.И.О.)   ¦
¦__________________________________¦  ¦                                   ¦
¦__________________________________¦  ¦___________________________________¦
¦__________________________________¦  ¦           (N по КУСП)             ¦
¦                                  ¦  ¦___________________________________¦
¦           (N по КУСП)            ¦  ¦  (наименование территориального   ¦
¦__________________________________¦  ¦органа Министерства внутренних дел ¦
¦__________________________________¦  ¦   Российской Федерации, адрес и   ¦
¦                                  ¦  ¦        служебный телефон)         ¦
¦Подпись сотрудника, принявшего    ¦  ¦                                   ¦
¦заявление                         ¦  ¦"__" час. "__" мин.                ¦
¦__________________________________¦  ¦                                   ¦
¦                                  ¦  ¦"__" ___________ 20__ г.           ¦
¦"__" ___________ 20__ г.          ¦  ¦                                   ¦
¦                                  ¦  ¦Подпись дежурного                  ¦
¦Подпись лица, получившего         ¦  ¦___________________________________¦
¦талон-уведомление                 ¦  ¦                (инициалы, фамилия)¦
¦__________________________________¦  ¦                                   ¦
¦                                  ¦  ¦                                   ¦
¦"__" час. "__" мин.               ¦  ¦                                   ¦
¦"__" __________ 20__ г.           ¦  ¦                                   ¦
------------------------------------  -------------------------------------

Источник - Приказ МВД России от 01.03.2012 № 140