Талон-корешок (талон-уведомление) о регистрации сообщения о преступлении

Приложение N 1 к Инструкции о порядке приема, регистрации и проверки сообщений о преступлениях и иных происшествиях в органах Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

------------------------------------------------------------------
¦        ТАЛОН-КОРЕШОК         ¦        ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ        ¦
¦       N ______________       ¦        N ______________         ¦
¦                              ¦                                 ¦
¦Заявление принято от          ¦Принято от                       ¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦(фамилия и инициалы заявителя)¦ (фамилия и инициалы заявителя)  ¦
¦Краткое содержание            ¦Краткое содержание               ¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦Подпись и должность лица,     ¦Заявление принято                ¦
¦принявшего заявление          ¦_________________________________¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦______________________________¦    (должность, фамилия, имя,    ¦
¦______________________________¦      отчество сотрудника)       ¦
¦"__" ______________ 20__ г.   ¦_________________________________¦
¦Подпись лица, получившего     ¦     (N по Книге регистрации     ¦
¦талон-уведомление ____________¦   сообщений о преступлениях)    ¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦"__" час. "__" мин.           ¦_________________________________¦
¦"__" _____________ 20__ г.    ¦  (наименование органа дознания  ¦
¦______________________________¦ ГПС, адрес, служебный телефон)  ¦
¦Зарегистрировано в Книге      ¦                                 ¦
¦регистрации сообщений о       ¦"__" час. "__" мин.              ¦
¦преступлениях                 ¦"__" ______________ 20__ г.      ¦
¦______________________________¦                                 ¦
¦        (дата, номер)         ¦Подпись должностного лица,       ¦
¦Подпись должностного лица,    ¦принявшего заявление             ¦
¦зарегистрировавшего заявление ¦_________________________________¦
¦______________________________¦    (должность, фамилия, имя,    ¦
¦                              ¦       отчество, подпись)        ¦
-------------------------------+----------------------------------

Источник - Приказ МЧС России от 02.05.2006 № 270 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)