Список застрахованных лиц (приложение к договору облигаторного пропорционального перестрахования)
Приложение N 3
к Договору облигаторного
пропорционального перестрахования
"___"________ ____ г.
Бордеро N ___
г. __________ "___"________ ____ г.
Список застрахованных лиц
----------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Количество ¦Фамилия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Номер ¦застрахованных¦ имя, ¦ Год ¦ Место ¦ Страна ¦ Период ¦Страховая¦Страховая¦ ¦полиса¦ ¦отчество¦рождения¦жительства¦пребывания¦страхования¦ сумма ¦ премия¦ ¦ ¦ по полису ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------+--------+--------+----------+----------+-----------+---------+---------+ -------+--------------+--------+--------+----------+----------+-----------+---------+----------
Итого: __________________________________________________________
ПОДПИСИ СТОРОН: Перестрахователь: Перестраховщик: __________/___________ __________/____________ М.П. М.П.
Похожие документы
- Список зарегистрированных случаев кори/краснухи в субъекте Российской Федерации
- Список зарегистрированных случаев кори
- Список зарегистрированных случаев кори на территории Московской области
- Список зарегистрированных лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам эмитента
- Список закрепления оружия за начальствующим составом территориального органа ГФС России
