Список лиц, подлежащих снятию с медицинского обслуживания

Приложение N 3 к Инструкции о порядке медицинского обслуживания в государственном казенном учреждении "Центральная поликлиника ФТС России" и в государственном казенном учреждении "Центральный клинический госпиталь ФТС России" по Московской городской и Московской областной программам обязательного

медицинского страхования

        ___________________________________________________________
(наименование таможенного органа, учреждения)

СПИСОК
ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СНЯТИЮ С МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
(отдельно по каждой категории)

------------------------------------------------------------------
¦   N   ¦Фамилия, имя, отчество¦Дата увольнения ¦   Примечание   ¦
¦  п/п  ¦                      ¦                ¦                ¦
+-------+----------------------+----------------+----------------+
--------+----------------------+----------------+-----------------

Начальник кадрового подразделения  __________________   __________________
таможенного органа, учреждения        (подпись)             (Ф.И.О.)
(печать)

Примечание: списки должны быть подписаны начальником кадрового подразделения, заверены печатью таможенного органа, учреждения, находящегося в ведении ФТС России, и представлены на бумажном и электронном носителе в формате Excel (или по электронной почте MU_GVOZDEV@mail.customs.ru).

Источник - Распоряжение ФТС России от 08.08.2011 № 127-р