Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к вирусу кори (серомониторинг)

Приложение 6 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111

             СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ
ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ
К ВИРУСУ КОРИ (СЕРОМОНИТОРИНГ)
(утвержден приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)
в _____________________________________ в _____ году
(наименование административного округа)
Поликлиника No. __ Наименование учреждения ______ (группа,
класс, курс и т.д.)

---------------------------------------------------------------------------
¦No.¦Фамилия,  ¦Дата  ¦Дата   ¦Дата     ¦Дата   ¦Дата      ¦Дата   ¦Резу- ¦
¦п/п¦имя,      ¦рожде-¦вакци- ¦ревакци- ¦взятия ¦поступ-   ¦поста- ¦льтат ¦
¦   ¦отчество  ¦ния   ¦нации  ¦нации    ¦крови  ¦ления     ¦новки  ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦крови или ¦ИФА    ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦сыворотки ¦       ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦в ЦГСЭН в ¦       ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦г. Москве ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦1. ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
----+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+-------

Подпись ответственного лица _______________ (Ф.И.О.)

Контактный телефон ________________________

Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111