Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ (исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам)

Приложение N 2 к Методическим рекомендациям о проведении надзора за циркуляцией генетических вариантов вируса иммунодефицита человека, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам

              Федеральный научно-методический центр
Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом
105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, корп. 2.
Тел.: (495) 366-05-18

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ

Исследование по резистентности
к антиретровирусным препаратам ______________________

Дата забора крови: "__" ________ 200__ г.   Код участника ________
---   ---
Фамилия  1 : ________ Имя: ____ Отчество: _______ Пол: --- м --- ж
Дата рождения: _______ Место проживания (регион, город): _________
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: _______________ Результаты предыдущего
---      ---
обследования на ВИЧ --- ВИЧ- --- ВИЧ+/-
Дата предыдущего обследования _________________, вид  проведенного
исследования _____________________________________________________
Стадия ВИЧ-инфекции: _______ Содержание CD4+ Т-кл.: _______ кл/мкл
Дата исследования ____________________
Вирусная нагрузка ВИЧ, ______ копий/мл Дата исследования _________
Код обследования на ВИЧ ____________ Код заражения ВИЧ ___________
Год, месяц инфицирования ВИЧ _________ _______________
---    ---
Получал ли АРВ препараты --- Да --- Нет
---    ---
Наличие беременности --- Да --- Нет Срок недель __________________
Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов ______________
Если беременность прерывается, дата ______________________________
Направляющая организация: ____________Тел.: ________ Факс: _______
Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: __________ Подпись: ______

Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5958-РХ