Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ

Приложение 3 к МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ

                Исследование по мониторингу резистентности
к антиретровирусным препаратам

Дата забора крови: "__" _________ 20__ г.       Код участника: ____________
Фамилия  1 : ___________ Имя: ____________ Отчество: _____________ Пол: М Ж
Дата рождения: ___________ Место проживания (регион, город): ______________
Дата 1-го + иммуноблота: _________ Стадия ВИЧ-инфекции: ______ в фазе _____
Содержание CD4+ Т-кл.: ______ кл/мкл

Все применявшиеся схемы приема АРВП, включая химиопрофилактику (начиная с более ранних и заканчивая текущей): Сроки приема АРВП Причины отмены предыдущих схем приема АРВП неэффективность выявленная резистентность (к какому АРВП) другие (недост. приверженность, непереносимость, пр.)

1.

2.

3.

4.

Текущая:

                        до начала     минимальный последний   Степень приверженности
текущей схемы показатель  показатель      (текущая схема)
--------------------------------------
Вирусная нагрузка ВИЧ, ¦             ¦           ¦          ¦низкая  умеренная  высокая
копий/мл:              ¦             ¦           ¦          ¦(< 70%) (70 - 95%) (> 95%)
+-------------+-----------+----------+
Дата анализа вирусной  ¦             ¦           ¦          ¦  ---      ---       ---
нагрузки ВИЧ:          ¦             ¦           ¦          ¦  ---      ---       ---
--------------+-----------+-----------

Показания к направлению: __________________________________________________
Направляющая организация: _____________ Тел.: ____________ Факс: __________
Email: ______________ Ф.И.О. лечащего врача: _____________ Подпись: _______

Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 20.08.2013 № МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5