Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ. Вариант 3

Приложение 1 к МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ

       Исследование по первичной резистентности к антиретровирусным
препаратам в регионах Российской Федерации

Дата забора крови: "__" _______ 20__ г.            Код участника: _________
---   ---
Фамилия  1 : ________ Имя: __________ Отчество: __________ Пол: ¦ ¦ М ¦ ¦ Ж
---   ---
Дата рождения: ____________ Место проживания (регион, город): _____________
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: _______
---      ---
Результаты предыдущего обследования на ВИЧ: ¦ ¦ ВИЧ- ¦ ¦ ВИЧ+/-
---      ---
Дата предыдущего обследования: _____, вид проведенного исследования: ______
Стадия ВИЧ-инфекции: ____________ Содержание CD4+ Т-кл.: ___________ кл/мкл
Дата исследования: ______________
Вирусная нагрузка ВИЧ: ___ копий/мл Дата исследования: _____________
Код обследования на ВИЧ: ______________ Код заражения ВИЧ: _________
Год, месяц инфицирования ВИЧ: _____________
---    ---
Получал   ли   АРВ-препараты:   ¦ ¦Да  ¦ ¦  Нет.   Наличие    беременности:
---    ---
---    ---
¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет Срок: недель ____
---    ---
Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов: ______________________
Если беременность прерывается, дата: ________________
Направляющая организация: ___________ Тел.: ____________ Факс: ____________
Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: ______________ Подпись: ___________

Код обследования на ВИЧ

108 - доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей).

115 - медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом.

102 - больные наркоманией.

103 - гомо- и бисексуалисты.

104 - больные заболеваниями, передающимися половым путем.

112 - лица, находившиеся в местах лишения свободы.

113 - обследованные по клиническим показаниям.

109 - беременные (доноры плацентарной и абортной крови).

118 - прочие.

120 - обследованные при эпидемиологическом расследовании.

200 - иностранные граждане.

Коды причин заражения ВИЧ

100 - гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики.

101 - гомосексуальная связь с наркопотребителем.

104 - гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики.

105 - гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики.

106 - гетеросексуальная связь с инъекционным потребителем наркотиков.

108 - наркотический контакт с инфицированным ВИЧ партнером.

107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным.

109 - переливание крови/пересадка органов от инфицированного ВИЧ донора.

110 - пребывание в нозокомиальном очаге.

111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов.

112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании.

113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании.

114 - другая причина, указать.

Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 20.08.2013 № МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5