Форма наряда-допуска на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов (обязательная форма)
Приложение Б к Положению о взаимодействии между ОАО "РЖД" и подрядными организациями в сфере охраны труда
(обязательное)
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ НАРЯД-ДОПУСК ¦ ¦ на производство работ в местах действия опасных ¦ ¦ или вредных факторов ¦ ¦ ¦ ¦ Выдан "__" ________ 200_ г. ¦ ¦ ¦ ¦ Действителен до "__" ___________ 200_ г. ¦ ¦ ¦ ¦ 1. Руководителю работ ________________________________________________¦ ¦ (Ф.И.О., должность) ¦ ¦ ¦ ¦ 2. На выполнение работ _______________________________________________¦ ¦ (наименование работ, место, условия ¦ ¦ их выполнения) ¦ ¦ ¦ ¦ 3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут¦ ¦возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: ¦ ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие¦ ¦мероприятия. ¦ ¦ ¦ ¦ Начало работ в ___ час. ___ мин. 200_ г. ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦ N п.п. ¦ Наименование ¦ Срок выполнения ¦ Ответственный ¦¦ ¦¦ ¦ мероприятия ¦ ¦ исполнитель ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------+--------------------+-----------------+----------------------¦ ¦ ¦ ¦ Окончание работ в _ час. _ мин. 200_ г. ¦ ¦ ¦ ¦ 5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие¦ ¦мероприятия: ¦ ¦ ¦ ¦ 6. Состав исполнителей работ ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦ N п.п. ¦ Наименование ¦ Срок выполнения ¦ Ответственный ¦¦ ¦¦ ¦ мероприятия ¦ ¦ исполнитель ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------+--------------------+-----------------+----------------------¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦ Фамилия, ¦Квалификация, группа¦С условиями работ¦ С условиями работ ¦¦ ¦¦ имя, ¦ по ТБ ¦ ознакомил, ¦ ознакомлен ¦¦ ¦¦ отчество ¦ ¦инструктаж провел¦ ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦1 ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦2 ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦3 ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦4 ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦ ¦¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------+--------------------+-----------------+----------------------¦ ¦ ¦ ¦ 7. Наряд-допуск выдал ________________________________________________¦ ¦ (уполномоченный приказом руководителя ¦ ¦ организации, Ф.И.О., должность, подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ Наряд-допуск принял __________________________________________________¦ ¦ (должность, Ф.И.О., подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ 8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей¦ ¦организации) на производство работ имеется. ¦ ¦ ¦ ¦ Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ предприятия или эксплуатирующей организации) ¦ ¦ ¦ ¦ 9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по¦ ¦безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. ¦ ¦ ¦ ¦ Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________________¦ ¦ (Ф.И.О., должность, подпись, ¦ ¦ дата) ¦ ¦ ¦ ¦ 10. Наряд-допуск продлен до __________________________________________¦ ¦ (дата, подпись лица, выдавшего ¦ ¦ наряд-допуск) ¦ ¦ ¦ ¦ 11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,¦ ¦приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт. ¦ ¦ ¦ ¦ Руководитель работ ______________________________________________ ¦ ¦ (дата, подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ Лицо, выдавшее наряд-допуск _____________________________________ ¦ ¦ (дата, подпись) ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 17.08.2009 № 1722р (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Форма наряда-допуска на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
- Форма наряда-допуска для работ в электроустановках. Форма № ЭУ-44
- Форма наряда-допуска на производство работ краном вблизи воздушной линии электропередачи
- Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности
- Форма наряда-допуска на проведение работ с теплопотребляющими установками и тепловыми сетями потребителей
