Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности

Приложение 4
к Инструкции
по организации и производству
работ повышенной опасности.
РД 34.03.234-97

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

__________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)

Утверждено:
Гл. инженер _____________

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

от "__" _______ 19__ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ ______________________________
с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
2. Для производства работ необходимы:
материалы ____________________________________________________;
инструменты __________________________________________________;
защитные средства ____________________________________________.
3. При  подготовке и выполнении работ  обеспечить  следующие  меры
безопасности: ____________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
__________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Особые условия ________________________________________________
5. Начало работы в ___ ч ___ мин. ___________ 19__ г.
Окончание работы в ___ ч ___ мин. ___________ 19__ г.
Режим работы _____________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
7. Наряд-допуск выдал ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Наряд-допуск принял:
ответственный руководитель работ _________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
9. Мероприятия   по  обеспечению  безопасности  труда   и  порядок
производства работ согласованы  1 : ______________________________
(должность, Ф.И.О., подпись
__________________________________________________________________
ответственного лица действующего предприятия (цеха, участка))

II. ДОПУСК

10. Инструктаж   о   мерах   безопасности   на  рабочем  месте   в
соответствии с инструкциями ______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели:
ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)  1
__________________________________________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦Профессия, ¦Дата¦   Подпись прошедшего   ¦
¦                      ¦  разряд   ¦    ¦       инструктаж       ¦
+----------------------+-----------+----+------------------------+
¦                      ¦           ¦    ¦                        ¦
-----------------------+-----------+----+-------------------------

12. Рабочее место и условия труда  проверены.  Меры  безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам  1  ________________________________
(должность, Ф.И.О.
__________________________________________________________________
допускающего к работе - представителя действующего предприятия,
дата и подпись)
Ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ __________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в ___ ч ___ мин. _______________ 19__ г.
Ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
14. Работы   окончены,   рабочие   места   проверены   (материалы,
инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ___ ч ___ мин. ____________________ 19__ г.
Ответственный исполнитель работ __________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия  1  __________________
(дата, подпись)

------------------------------------

¹ Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ).

При работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в 3 экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

Источник - Инструкция РАО "ЕЭС России" от 25.04.1996