Форма акта отбора проб цемента у изготовителя

Приложение Б
к ГОСТу 30515-97
(обязательное)

               ФОРМА АКТА ОТБОРА ПРОБ У ИЗГОТОВИТЕЛЯ

АКТ

отбора проб от "___" _________ 199__ г.

Комиссией в составе: председателя ____________________________
(фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________
должность, организация)
и членов _________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, организация)
в присутствии ____________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, организация)
на _______________________________________________________________
(наименование изготовителя, адрес)
отобрана  проба  цемента,  принятого службой технического контроля
изготовителя, для проведения _____________________________________
__________________________________________________________________
(вид испытаний: контрольные, сертификационные и др.)
на соответствие требованиям ______________________________________
(обозначение и наименование НД)

------------------------------------------------------------------
¦Наимено- ¦Вид и    ¦Информа-¦   Информация о пробе   ¦Наименова-¦
¦вание    ¦содер-   ¦ция     +------------------------+ние и     ¦
¦цемента  ¦жание    ¦о партии¦объеди-  ¦ лабораторная ¦адрес     ¦
¦по норма-¦добавок, ¦(номер  ¦ненная   ¦    проба     ¦организа- ¦
¦тивному  ¦% (по    ¦партии, ¦проба    ¦              ¦ции, куда ¦
¦доку-    ¦резуль-  ¦объем   +---------+--------------+направляют¦
¦менту,тип¦татам    ¦партии, ¦масса,кг,¦масса,¦способ ¦лаборатор-¦
¦(вид),   ¦приемоч- ¦дата    ¦место    ¦кг,   ¦упаков-¦ную пробу ¦
¦класс    ¦ного     ¦изготов-¦отбора   ¦коли- ¦ки     ¦и акт     ¦
¦(марка)  ¦контроля)¦ления)  ¦точеч-   ¦чество¦       ¦отбора    ¦
¦         ¦         ¦        ¦ных проб ¦проб  ¦       ¦проб      ¦
----------+---------+--------+---------+------+-------+-----------

Председатель комиссии      ___________________________________
(фамилия, инициалы)
Члены комиссии:            ___________________________________
(фамилия, инициалы)

Источник - Постановление Госстроя России от 29.04.1998 № 18-42