Приложение 4.
Приложение 4
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации "__" _______________ 20__ года
(дата голосования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по ________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации ______________, родившегося ______________,
(фамилия, имя, (дата
отчество) рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность
или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.