Приложение 4.1.

Приложение 4.1
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы депутатов ______________________________________________
                             (наименование законодательного
                       (представительного) органа государственной
                       власти субъекта Российской Федерации) <1>

                       "__" __________________ года
                            (дата голосования)

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
             (наименование законодательного (представительного) органа
               государственной власти субъекта Российской Федерации)
от избирательного объединения ____________________________________________,
                               (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
                                (фамилии, имена и отчества не менее чем
                                   первых трех кандидатов из списка
                                             кандидатов) <2>

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <3>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                     подписей, и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
                                                               (фамилия,
___________________________________________________________________________
                имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                            Специальный избирательный счет N ______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если избирательным объединением в составе списка кандидатов выдвинут кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что избирательным объединением выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, и (или) кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов. В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

<3> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.