Федеральный закон Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации, N 67-ФЗ | приложение 3
Приложение 3. Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование
ФОРМА
ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
КОТОРЫХ ПРЕДУСМОТРЕНО ПОВТОРНОЕ ГОЛОСОВАНИЕ
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ _______________________________________________ │ ______________________________________ │ │ (наименование выборов) │ (наименование выборов) │ │ │ __________________________________ │ │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ │ (дата голосования на общих выборах) │ │ │ │ │__________________________________________________________│ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ │ (фамилия, имя и отчество) │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________│ │_________________________________________________________,│ │ │ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего │____________________________________________│ │ паспорт гражданина) │ (фамилия, имя и отчество) │ │включенный(ая) в список избирателей на избирательном│___________________________________________,│ │участке N __________ │ (серия и номер паспорта или документа, │ │_________________________________________________________,│ заменяющего паспорт гражданина) │ │ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> │включенный(ая) в список избирателей на│ │образованном на территории _______________________________│избирательном участке N _______ ____________│ │ (наименование муниципального │___________________________________________,│ │__________________________________________________________│ (адрес участковой избирательной │ │образования <2> и субъекта Российской Федерации, номер и │ комиссии) <1> │ │__________________________________________________________│образованном на территории _________________│ │ (или) наименование одномандатного (многомандатного) │ (наименования │ │_________________________________________________________,│____________________________________________│ │ избирательного округа) <3> │ муниципального образования <2> и субъекта │ │получил(а) настоящее открепительное удостоверение и│____________________________________________│ │имеет право принять участие в голосовании на избирательном│ Российской Федерации, номер и (или) │ │участке, на котором он (она) будет находиться в день│____________________________________________│ │голосования. │ наименование одномандатного │ │ │___________________________________________,│ │________________________________________ │(многомандатного) избирательного округа) <3>│ │(председатель, заместитель председателя, │получил(а) открепительное удостоверение,│ │ секретарь, член избирательной комиссии) │в том числе настоящий отрывной талон. │ │________________________________________ │________________________________________ │ │ (наименование избирательной комиссии) │(председатель, заместитель председателя, │ │ │ секретарь, член избирательной комиссии) │ │ │ │ │ _________ ____________________ │________________________________________ │ │ (подпись) (фамилия и инициалы) │ (наименование избирательной комиссии) │ │ │ │ │ "__" ____________________ ____ г.│ │ │ МП (дата выдачи открепительного │ _________ ____________________│ │ удостоверения) │ (подпись) (фамилия и инициалы)│ │ │ │ │Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении│ МП "__" ___________________ ____ г.│ │открепительного удостоверения в день голосования на общих│ (дата выдачи открепительного │ │выборах. Открепительное удостоверение изымается у │ удостоверения) │ │избирателя при проведении повторного голосования. │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
<2> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.
<3> При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.