Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней. Форма № 22-ПФР (образец заполнения)

Форма 22-ПФР

                                          Управляющему Отделением ПФР
по Орловской области Баранчикову Н.М.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Закрытое акционерное общество "Сфера"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 067-014-004279
за уплатой страховых взносов            -----------------------------------
5753020742
ИНН                                     -----------------------------------
572001001
КПП                                     -----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/
адрес постоянного места жительства      Орловская область, г. Орел,
индивидуального предпринимателя,        ул. Приборостроительная, 5
физического лица                        ----------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм
излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное
страхование,  -пеней, штрафов-  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, -пеней, штрафов-
в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых
взносов   на   обязательное  медицинское  страхование,  -пеней, штрафов-  в
территориальный   фонд  обязательного  медицинского  страхования  (ненужное
зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

(в рублях)
--------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В террито-   ¦
¦ показателя ¦     Российской Федерации      ¦    фонд     ¦риальный фонд¦
¦            +-------------------------------+обязательного¦обязательного¦
¦            ¦всего¦       в том числе       ¦медицинского ¦медицинского ¦
¦            ¦     +-------------------------+ страхования ¦страхования  ¦
¦            ¦     ¦    на    ¦      на      ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦страховую ¦накопительную ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦  часть   ¦часть трудовой¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦ трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦  пенсии  ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Страховые   ¦ 7200¦   5040   ¦     2160     ¦     396     ¦     720     ¦
¦взносы      ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Пени        ¦  -  ¦     -    ¦       -      ¦      -      ¦      -      ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Штрафы      ¦  -  ¦                         ¦      -      ¦      -      ¦
-------------+------                         --------------+--------------

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный
директор     Иванов С.Н.     Иванов                45-78-15
----------------- ----------- ------------- -------------------------------
(должность)      (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Понарушина С.П.   Понарушина            45-78-21
Главный бухгалтер --------------- -------------- --------------------------
(Ф.И.О.)       (подпись)      (контактный телефон)

03.09.2010
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2010, № 5