Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя) в связи с гибелью (смертью)

Приложение N 1 к Инструкции (п.п. "а" и "б" п. 12)

                                                В страховую организацию
От ____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ____ N _________, выданное
________________________________
(кем и когда выдано)
телефон: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указываются родственное отношение к погибшему(ей),
___________________________________________________________________________
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал(а),
не получал(а))
Выплату   прошу   произвести   переводом   на   мой   банковский счет N
___________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
___________________________________________________________________________
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
Одновременно    сообщаю,   что    у     погибшего(ей),     умершего(ей)
________________________________________________ имеются другие члены семьи
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________________,
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) либо
другие выгодоприобретатели)
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктами "а" или "б"
пункта 12 Инструкции)

Дата _______________                        Подпись заявителя _____________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П.                                              Дата ____________________

Источник - Приказ ФСБ России от 21.09.2009 № 477 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)