Заявление о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части в границах морского порта

Приложение N 1 к Административному регламенту Федерального агентства морского и речного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части в границах морского порта (п. 11)

Форма

                                       кому: Федеральное агентство морского
и речного транспорта
от кого: ___________________________
(наименование юридического
лица, фамилия, имя,
___________________________
отчество (при наличии)
физического лица)
___________________________
(ИНН; место нахождения
(для юридических лиц),
адрес места жительства
(для индивидуальных
предпринимателей
и физических лиц))
___________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя;
телефон (при наличии));
___________________________
(банковские реквизиты
(наименование банка, р/с,
к/с, БИК), данные
документа, удостоверяющего
личность (для
физических лиц))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка
на водном объекте, находящемся в федеральной собственности,
или его части в границах морского порта

Прошу  выдать  разрешение  на  создание  искусственного  земельного участка
на водном объекте _________________________________________________________
(наименование объекта)
сроком на ________________ месяца(ев).

Планируемое    местоположение   и   границы   (географические   координаты)
искусственного земельного участка _________________________________________

Земельный участок планируется использовать для ____________________________
___________________________________________________________________________
(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного
использования)
с целью размещения ________________________________________________________
(наименование конкретного объекта капитального
строительства)

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________

___________________ ____________ ________________________
(должность)       (подпись)          (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 21.02.2013 № 58