Заявление о выдаче разрешения (для индивидуального предпринимателя) на осуществление розничной продажи продовольственных и непродовольственных товаров, оптовой продажи продовольственных и непродовольственных товаров, услуг непроизводственного характера, услуг общественного питания, бытовых услуг на территории Химкинского района Московской области

Приложение 3 к Решению Совета депутатов муниципального образования "Химкинский район" Московской области от 14 октября 2004 г. N 52/5

Регистрационный N ____
от ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ____________
Серия _______ N __________, выдан "___" _______________________ г.
__________________________________________________________________
(кем выдан)
Место жительства (регистрация) __________________________________,
(почтовый адрес)
телефон __________, факс __________, электронная почта ___________
Сведения  о государственной регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя:
Свидетельство о регистрации: серия __________ N __________________
______________________________ от ________________________________
(основной государственный              (дата регистрации)
регистрационный номер)
Выдано ___________________________________________________________
Расчетный счет N _______________ в _______________________________
__________________________________________________________________
(название банка, отделения)
_________________, БИК _______________ ОКПО ______________________
Корр. счет ___________________ в _________________________________
Состоит на налоговом учете в _______________ ИНН _________________
Заявитель в лице _________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
просит  выдать  разрешение  на  осуществление  (розничная  продажа
продовольственных  и  непродовольственных товаров, оптовая продажа
продовольственных    и    непродовольственных    товаров,   услуги
непроизводственного   характера,   услуги  общественного  питания,
бытовые услуги) __________________________________________________
(указать заявляемый вид деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объекте(ах): __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на срок (до одного месяца, до шести месяцев, до одного года) _____
____________________________, начиная с __________________________
С   требованиями,   установленными  законодательными  и  иными
нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации, Московской
области  и  Химкинского района, соблюдение которых обязательно при
осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и обязуюсь
выполнять.
Приложение: пакет документов согласно описи на _____ листах.

____________________    ______________    ________________________
(должность)           (подпись)             (Ф.И.О.)
________________________
(дата)
М.П.

Источник - Решение Совета депутатов Химкинского района МО от 14.10.2004 № 52/5 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)