Заявление о выдаче копии лицензии, о выдаче дубликата лицензии, о прекращении действия лицензии в сфере транспорта

Приложение N 4 к Приказу Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172фс

Дата _________________

Регистрационный N ____              ____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

---------------------------------------------------------------------------
¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦     ¦3. О прекращении действия ---        ¦
¦                           --- --- ¦   лицензии               ¦ ¦        ¦
¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦ ¦                          ---        ¦
¦                               --- ¦                                     ¦
------------------------------------+--------------------------------------

(нужное отметить)

---------------------------------------------------------------------------
¦2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: __________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. Полное наименование             ¦                                     ¦
¦юридического лица с указанием      ¦                                     ¦
¦организационно-правовой            ¦                                     ¦
¦формы/паспортные данные            ¦                                     ¦
¦индивидуального предпринимателя    ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦4. Юридический адрес/место         ¦                                     ¦
¦регистрации индивидуального        ¦                                     ¦
¦предпринимателя (в т.ч. адреса     ¦                                     ¦
¦филиалов, представительств,        ¦                                     ¦
¦обособленных мест)                 ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦5. ИНН и данные документа о        ¦                                     ¦
¦постановке соискателя лицензии на  ¦                                     ¦
¦учет в налоговом органе            ¦                                     ¦
------------------------------------+--------------------------------------

Приложение на ____ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем  заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:

____________________________________    __________  _______________________
(наименование должности руководителя     (подпись)   (инициалы и фамилия)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Источник - Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 № АК-172фс