Заявление о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) (образец заполнения)

Приложение к Приказу Минфина России от 11.03.2004 N 30н (в ред. от 14 августа 2013 г.)

                           ---                                 ---
¦ В территориальный орган Пенсионного ¦
фонда Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПОРТФЕЛЯ
(УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ)

Сопелкина
Я, ---------------------------------------------------------------
Фамилия
Любовь
------------------------------------------------------------------
Имя
Викторовна
------------------------------------------------------------------
Отчество

-------  -------   -------------                    ----      ----
¦ 3¦ 1¦  ¦ 0¦ 8¦   ¦ 1¦ 9¦ 7¦ 0¦          Пол: муж. ¦  ¦ жен. ¦ Х¦
---+---  ---+---   ---+--+--+---                    ----      ----
Число, месяц, год рождения             Нужное отметить знаком Х

----------   ----------   ----------   -------
¦ 2¦ 1¦ 3¦ - ¦ 7¦ 4¦ 3¦ - ¦ 1¦ 2¦ 3¦   ¦ 1¦ 2¦
---+--+---   ---+--+---   ---+--+---   ---+---
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования

поручаю  Пенсионному  фонду  Российской  Федерации  направить  все
средства, учтенные в специальной   части   моего   индивидуального
лицевого счета, в управляющую компанию

----------------------------------------------------------------

-------------------------------
¦ 1¦ 2¦ 5¦ 4¦ 7¦ 8¦ 9¦ 1¦ 2¦ 3¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---
ИНН управляющей компании

ЗАО "Пироженка"
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование управляющей компании
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование инвестиционного портфеля  1

--------------------------------
1   Обязательно   для  заполнения,  если управляющая компания
предлагает более одного инвестиционного портфеля.

На финансирование накопительной части моей трудовой пенсии  по
старости прошу направлять:
---
¦Х¦ 6,0 процентов индивидуальной части тарифа страхового
--- взноса  2
---
¦ ¦ 2,0 процентов индивидуальной части тарифа страхового
--- взноса  2
(нужное отметить знаком Х)

--------------------------------
2    Заполняется  только  застрахованными  лицами  1967  года
рождения и моложе,  которые  выбирают  расширенный  инвестиционный
портфель  государственной управляющей компании или  инвестиционный
портфель государственных ценных бумаг государственной  управляющей
компании.

----------------------------------------------------------------

------- ------- -------------
¦ 3¦ 0¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ 2¦ 0¦ 1¦ 3¦                     Сопелкина
---+--- ---+--- ---+--+--+---             ------------------------
Дата заполнения заявления                         Подпись

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2014, № 1