Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения). Вариант 3

                                   Форма
заявления о вступлении в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством

В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

Сведения о заявителе

Кузнецов               Иван                    Сергеевич
1. -------------------- -------------------- ------------------------------
(фамилия)               (имя)                  (отчество)
2. Адрес места жительства:
---------------------------------------------------------------------------
¦      125476     ¦         РФ         ¦              Москва              ¦
------------------+--------------------+-----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦       ¦         Окружная        ¦  10 ¦          ¦          19          ¦
--------+-------------------------+-----+----------+-----------------------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)       (квартира)
(495)948-63-14
Телефон --------------------- (с указанием кода)
3. Паспортные данные:
45 00                                  259785
серия -------------------------------- номер ------------------------------
РОВД "Южное Тушино" г. Москвы
кем и когда выдан ---------------------------------------------------------
г. Москва
дата и место рождения -----------------------------------------------------
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,
Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы N 46 по г. Москве
---------------------------------------------------------------------------
310774607100731
4.2. регистрационный номер ------------------------------------------------
12 марта 2010 г.
4.3. дата государственной регистрации -------------------------------------
(число) (месяц) (год)
5. Сведения о выданных лицензиях:
5.1. наименование документа _______________________________________________
(лицензия)
5.2. наименование органа, выдавшего лицензию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.3. номер лицензии _______________________________________________________
5.4. дата выдачи лицензии _________________________________________________
(число) (месяц) (год)
5.5. дата окончания срока действия лицензии _______________________________
(число) (месяц) (год) или
"бессрочно"
Деятельность в области бухгалтерского учета и
аудита
6. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
74.12
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
---------------------------------------------------------------------------
¦      125476     ¦         РФ         ¦              Москва              ¦
------------------+--------------------+-----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦       ¦         Окружная        ¦  10 ¦          ¦          19          ¦
--------+-------------------------+-----+----------+-----------------------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)     (квартира/офис)
(495)948-63-14
Телефон ---------------------- (с указанием кода)
8. Код по ОКДП ____________________________________________________________
9. Состоит на налоговом учете в
Инспекция ФНС России N 33 по г. Москве
---------------------------------------------------------------------------
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
773300600789
ИНН -----------------------------------------------------------------------
(индивидуальный номер налогоплательщика)
40802810300180000100
10. Счет в кредитной организации ------------------------------------------
ОАО "СМП Банк" г. Москвы
в -------------------------------------------------------------------------
(наименование банка)
044583503
БИК -----------------

Прошу   подтвердить   вступление   в  правоотношения  по  обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством,  а  также  зарегистрировать  в  территориальном  органе Фонда
---           ---
социального  страхования Российской Федерации и ¦V¦ вручить / ¦ ¦ направить
---           ---

Кузнецов И.С.
Подпись заявителя -----------------------

26 мая 2010 г.
Дата -----------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)

Источник - "Современный предприниматель", 2010, № 7