Заявление о согласовании Департаментом здравоохранения города Москвы с прокуратурой г. Москвы проведения внеплановой выездной проверки организаций оптовой торговли, аптечных организаций, индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность, по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение 3 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 26 июля 2011 г. N 687

                                                    В Прокуратуру г. Москвы
_________________________________
(наименование органа прокуратуры)

от Департамента здравоохранения города Москвы
(с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании Департаментом здравоохранения города Москвы
с Прокуратурой г. Москвы проведения внеплановой выездной
проверки организаций оптовой торговли, аптечных организаций,
индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию
на фармацевтическую деятельность, по осуществлению контроля
за применением цен на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов

1. В  соответствии  со  статьей 10  Федерального  закона  от 26 декабря
2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите    прав  юридических  лиц  и  индивидуальных
предпринимателей  при осуществлении   государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля"  (Собрание законодательства  Российской Федерации,
2008,  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика),
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка  на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О
защите   прав   юридических   лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при
осуществлении   государственного   контроля   (надзора)   и  муниципального
контроля")
3. Дата  начала  проведения  проверки:
"__" ___________ 20__ года.
4. Время начала проведения проверки:
"__" ___________ 20__ года.
(указывается   в  случае,  если  основанием  проведения  проверки  является
часть 12  статьи  10 Федерального закона от  26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О
защите   прав  юридических   лиц  и  индивидуальных  предпринимателей   при
осуществлении   государственного   контроля   (надзора)  и   муниципального
контроля")

Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя)
Департамента здравоохранения города Москвы о проведении внеплановой
выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием
для проведения внеплановой проверки)

________________________________  _________  ______________________________
(наименование должностного лица)  (подпись)     (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)

М.П.
Дата и время составления документа: _______________________________________

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.07.2011 № 687