Заявление о согласии лица, прошедшего обследование, на сообщение результатов его медицинского обследования лицу, вступающему с ним в брак
Главному врачу _________________________________________ (полное наименование медицинского учреждения государственной или муниципальной системы здравоохранения по месту жительства заявителя) адрес: _________________________________________________ от _____________________________________________________ (Ф.И.О. лица, вступающего в брак) адрес: ________________________________________________, телефон: ________, факс: _______, эл. адрес: ___________ Заявление о согласии лица, прошедшего обследование, на сообщение результатов его медицинского обследования лицу, вступающему с ним в брак "___"________ ___ г. я проходил(а) медицинское обследование в ______________________________________________________________________ 1 . (наименование медицинского учреждения) На основании п. 2 ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации 2 заявляю о согласии на сообщение результатов моего медицинского обследования _______________________________________________________________ в следующем (Ф.И.О., адрес, год рождения другого лица, вступающего в брак) порядке: _________________________________________________________________. (устно, письменно, с представлением заключения и т.д.) "___"________ ___ г. Заявитель: ___________________/____________ (подпись) (Ф.И.О.)
1 Согласно п. 1 ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планирования семьи проводятся учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения по месту их жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак.
2 Результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют врачебную тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование (п. 2 ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации).
Похожие документы
- Образец передаточной ведомости (международное пассажирское сообщение) (рус./нем.)
- Образец наклейки на товаробагаж (международное пассажирское сообщение) (рус./нем.)
- Образец наклейки на багаж (международное пассажирское сообщение) (рус./нем.)
- Образец маршрута обслуживающего персонала железных дорог (международное пассажирское сообщение) (рус./нем.)
- Образец коммерческого акта (международное пассажирское сообщение) (рус./нем.)
