Заявление о согласии (или: о несогласии) гражданина на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки)
______________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О.) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________ Заявление о согласии (или: о несогласии) гражданина на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) Действуя добровольно и в своих интересах, без какого-либо принуждения, а также на основании п. 6 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", заявляю о своем согласии (или: несогласии) на изъятие у меня после смерти следующих органов и тканей для трансплантации _______________________________________ __________________________________________________________________________. (название органа из Приложения N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России и РАМН от 25 мая 2007 г. N 357/40) "___"_________ ____ г. ___________________________ (Ф.И.О., подпись) Личность гражданина(ки) ___________________ установлена, дееспособность проверена, подпись совершена в моем присутствии, о чем сделана отметка в реестре под номером ____________. Руководитель медицинской организации (либо: нотариус) ___________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Похожие документы
- Заявление о согласии (или: об отказе в даче согласия) реципиента (или: законного представителя) на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека
- Заявление о согласовании администрацией городского поселения Руза Рузского муниципального района Московской области с Рузской городской прокуратурой проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства
- Заявление о согласовании органом муниципального земельного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя в городском округе Юбилейный Московской области
- Акт о завершенной перепланировке и (или) переустройстве жилого (нежилого для перевода его в жилое) помещения на территории городского округа Орехово-Зуево Московской области
- Акт о завершенном переустройстве и/или перепланировке жилого помещения в жилом доме в городском округе Красногорск Московской области