Заявление о переоформлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 14 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

                                                      _____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ___ N ___, выдан "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ________________, телефакс: _______________, email _______________
основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной
регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________,
N _________________, выдано "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _______, N _________, выдано "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования,   а    также    нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для переоформления  лицензии    согласно    описи
на __________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной
форме:
---                                  ---
направлять информацию   ¦ ¦;     не направлять информацию    ¦ ¦.
---                                  ---

________________________                                    _______________
(фамилия и инициалы)                                         (подпись)

М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)