Заявление о переоформлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для юридического лица)

Приложение N 13 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

                                                      _____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации))
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и    иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон ____________________, телефакс _______________, email _____________
организационно-правовая форма _____________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН __________________, серия свидетельства ____________, N _____________,
выдано "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _______________, серия свидетельства ____________, N _________________,
выдано "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель ________________________________________________  с  условиями
(сокращенное наименование организации)
и  требованиями  лицензирования,  а также  нормативными  правовыми  актами,
регулирующими   осуществление   данного   вида   деятельности,   ознакомлен
и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для переоформления  лицензии    согласно    описи
на _____________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной
форме:
---                                  ---
направлять информацию   ¦ ¦;     не направлять информацию    ¦ ¦.
---                                  ---

________________________     _______________   ____________________________
(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)